SOLICITUD DE AYUDA DE INCLUSIÓN SOCIAL

1.	DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE	D.N.I. /N.I.F.	
FECHA DE NACIMIENTO
Día           Mes                      Año	SEXO

   Hombre                Mujer   	NACIONALIDAD/ES
	ESTADO CIVIL	
						
DOMICILIO	CÓDIGO POSTAL	
LOCALIDAD	PROVINCIA	TELÉFONO	
MUNICIPIOS DE EMPADRONAMIENTO	PERIODOS  DE EMPADRONAMIENTO	

2.	DATOS SOBRE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA

NOMBRE Y APELLIDOS	D.N.I.	PARENTESCO CON EL SOLICITANTE	
———    SOLICITANTE       ———	———	————	

			

			

3.     DOCUMENTOS QUE SE APORTAN CON ESTA SOLICITUD

   Fotocopia  del D.N.I./Pasaporte de la persona solicitante.
   Fotocopia  de la tarjeta de residencia o documentación análoga (sólo para   extranjeros/as)
   Fotocopia  del D.N.I./Pasaporte de los/as demás miembros de la unidad de convivencia obligados/as a tenerlo. 
   Fotocopia  del Libro de Familia.
   Declaración responsable sobre los ingresos y patrimonio de todos/as los/as miembros de la unidad de convivencia.
   Certificado acreditativo de los ingresos que perciban los/as miembros de la unidad de convivencia (INSS, empresas, otros…)
   Declaración de I.R.P.F., en su defecto, certificado de la Agencia Tributaria  (no presentación y datos existentes) de los/as miembros de la unidad de convivencia mayores de 16 años.
   Proyecto de inserción de la unidad de convivencia.
   Ficha de Alta de Terceros.	

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que los datos recabados en la solicitud y en la documentación a adjuntar para su tramitación serán incluidos en los ficheros de “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previstos en la Orden 4/2012, de 28 de mayo (BOR nº69, de 5 de junio de 2012), y cuyas finalidades son la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Consejería de Salud y Servicios Sociales es responsable de los ficheros, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: Consejería de Salud y Servicios Sociales, C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño – La Rioja.
AUTORIZO a dicha Consejería a que realice consultas en ficheros de titularidad pública (Catastro, Certificados Tributarios-AEAT, Desempleo-TGSS, Demandante de empleo-SEPE, MUFACE, Prestaciones Públicas-INSS, Registros Civiles-JUSTICIA, Servicio de Verificación de Datos de Residencia, Residencia Legal-MINHAP, TGSS) para acreditar los datos facilitados conforme a lo dispuesto en la LOPD y a incluir mis datos en dichos ficheros, de acuerdo con las condiciones expresadas anteriormente. Así mismo se informa al interesado que la presentación de esta solicitud autoriza a la dirección general competente a consultar o recabar datos de identidad personal en los términos previstos en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo enterado/a de la obligación de comunicar a la Consejería de Salud y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(persona interesada o su representante legal cuando proceda)