Gobierno
de La Rioja	PENSIONES NO CONTRIBUTIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Declaración Individual del Pensionista. AÑO 2014	

(Antes de cumplimentar con claridad y en letra mayúscula esta declaración,
lea atentamente las instrucciones que se adjuntan)

1. Datos Personales del Pensionista	Código de Expediente: 	
Apellidos y Nombre del Pensionista: 	D.N.I. del Pensionista: 	
Apellidos y Nombre del Representante: 
(sólo si lo hubiere)	D.N.I. del Representante: 	

2. Datos económicos referidos a 2013
IPC 2012	ENE	FEB	MAR	ABR	MAY	JUN	JUL	AGO	SEP	OCT	NOV	DIC	

2.a) Beneficiario/a: Rentas de trabajo, prestaciones, rentas de capital.
Concepto	Cuantía Anual/Rendimientos
Efectivos/Valor Real	Empresa, Organismo, o Persona que los Abona	

2.b) Miembros de la unidad económica de convivencia (UEC): Cónyuge, hijos/as, nietos/as, padres, abuelos/as, hermanos/as y esposos/as de todos ellos con los que convivan.
Apellidos y Nombre	
NIF/NIE
	Relación con
Pensionista	Rentas De Trabajo/Capital, Prestaciones	
			Concepto	Cuantía Anual: Rdtos.  Efect./Valor Real	
,  					
,  					
,  					
,  					
,  					
,  					
•	Tachar o añadir lo que proceda  

2.c) En los datos declarados ¿se ha producido alguna modificación a lo largo de 2013?  Sí      No

 (En caso afirmativo, señale con una X las causas de las modificaciones y la fecha en que se produjeron, debiendo aportar la documentación que las acredite.)
Fecha Modificación
- Modificación en la cuantía de los ingresos: Del pensionista        De los miembros de la UEC  		
- Modificación de la composición de la UEC 		
- Pérdida de residencia legal en España       Traslado de la residencia fuera de España 		
- Cambio de nacionalidad         Fallecimiento         Cambio de domicilio 		

2.d) Este apartado sólo debe cumplimentarlo si la pensión que usted tiene reconocida es de invalidez.
¿Ha realizado actividad laboral durante el año 2013?  Sí       No
         Indique los periodos:       Fecha inicio actividad        Fecha finalización actividad

		

3. Datos económicos referidos a 2014
Pensión reconocida: 	

3.a) Beneficiario/a: Rentas de trabajo, prestaciones, rentas de capital.
Concepto	Cuantía Anual/Rendimientos
Efectivos/Valor Real	Empresa, Organismo, o Persona que los Abona	

3.b) Miembros de la unidad económica de convivencia (UEC): Cónyuge, hijos/as, nietos/as, padres, abuelos/as, hermanos/as y esposos/as de todos ellos con los que convivan.
Apellidos y Nombre	
NIF/NIE
	Relación con
Pensionista	Rentas De Trabajo/Capital, Prestaciones	
			Concepto	Cuantía Anual: Rdtos.  Efect./Valor Real	
,  					
,  					
,  					
,  					
,  					
,  					
•	Tachar o añadir lo que proceda  

3.c) Este apartado sólo debe cumplimentarlo si la pensión que usted tiene reconocida es de invalidez.
¿Ha realizado actividad laboral durante el año 2014?  Sí        No 
         Indique los periodos:       Fecha inicio actividad        Fecha finalización actividad

- ¿Está realizando en la actualidad alguna actividad laboral? Sí       No
    Indique la fecha en que usted inicio dicha actividad __________________

4. Otros datos

-  ¿Es usted solicitante o beneficiario/a de otro tipo de prestación o ayuda? Sí□    No□
      En caso afirmativo, indique el tipo de prestación o ayuda ____________________________________

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos declarados y autorizo a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos.
Asimismo le informamos que los datos personales contenidos en esta declaración se integrarán en los ficheros automatizados que sobre pensiones y derechos derivados de las mismas están constituidos en este organismo y en la Seguridad Social, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas a esta pensión; todo ello en aplicación de los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En ____________________, a ____ de ___________________ de 2014

Fdo. D/Dña. ___________________________________________________