SOLICITUD AYUDAS EN EL ÁMBITO DE LA ADOPCIÓN INTERNACIONAL

A. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y nombre:
	NIF:	
Domicilio (núm., calle,…):
	
Localidad, Provincia, C. Postal:
	Teléfono:	

B. DATOS DEL/LOS MENORES
Apellidos y nombre:	Fecha de nacimiento	País de adopción:	Fecha de adopción:	

				

C. DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Personas integrantes de la unidad familiar:	NIF:	Parentesco con el solicitante:	

			

  Opto por  no acreditar recursos económicos, solicitando la ayuda en su cuantía mínima.
(Si no se rellena esta casilla se entiende que se autoriza la realización de  consultas)

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que los datos recabados en la solicitud y en la documentación a adjuntar para su tramitación serán incluidos en los ficheros de “Usuarios de Servicios Sociales” y ”Administración de los usuarios de los Servicios Sociales”, previstos en la Orden 4/2012, de 28 de mayo (BOR nº69, de 5 de junio de 2012), y cuyas finalidades son la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Consejería de Salud y Servicios Sociales es responsable de los ficheros, y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: Consejería de Salud y Servicios Sociales, C/Villamediana, nº17, 26071, Logroño – La Rioja.
AUTORIZO a dicha Consejería a que realice consultas en ficheros de titularidad pública (Catastro, Certificados Tributarios-AEAT, , Servicio de Verificación de Datos de Residencia) para acreditar los datos facilitados conforme a lo dispuesto en la LOPD y a incluir mis datos en dichos ficheros, de acuerdo con las condiciones expresadas anteriormente. Así mismo se informa al interesado que la presentación de esta solicitud autoriza a la dirección general competente a consultar o recabar datos de identidad personal en los términos previstos en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo enterado/a de la obligación de comunicar a la Consejería de Salud y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(persona interesada o su representante legal cuando proceda)

DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON CARÁCTER GENERAL

•	Fotocopia del DNI del solicitante o documento equivalente.
•	Certificado o volante de empadronamiento en el que consten todos los miembros de la unidad familiar.
•	Fotocopia compulsada del documento expedido por la autoridad competente del país de origen del menor, por el que se constituye o autoriza la adopción simple o plena del mismo.
•	Ficha de Alta de Terceros.
SI YA DISPONE DE FICHA DE ALTA DE TERCEROS INDÍQUELO AQUí   □

DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA

•	Sólo para adoptantes extranjeros: fotocopia del permiso de residencia.
•	CON CARÁCTER VOLUNTARIO: Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a un ejercicio posterior al que conste en las Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria*. 

* Las  Bases de Datos de la Agencia Estatal Tributaria recogen la última  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas presentada por el contribuyente, pero no se actualizan hasta el mes de octubre, por lo que las solicitudes presentadas entre junio y septiembre se resolverán en función de los recursos económicos que se deriven  la  Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente a dos periodos impositivos anteriores al año de la solicitud, salvo que el interesado presente la Declaración correspondiente al periodo impositivo inmediatamente anterior.