COMUNICACIÓN CAMBIO DOMICILIO - SERVICIO DE TELEASISTENCIA 

Nº EXPEDIENTE: ______________

DATOS DEL BENEFICIARIO
(Datos relativos al nuevo domicilio)	
Apellidos y nombre:
	NIF:
	
Domicilio (calle, núm,…):
	
Localidad, provincia y C.Postal:
	
Dispone de línea telefónica fija?
(imprescindible)	□  SI	□  NO     	Con qué compañía telefónica?	Teléfono fijo:	Teléfono móvil:

DATOS DEL REPRESENTANTE / GUARDADOR DE HECHO
(Cumplimentar únicamente si la persona dependiente actúa a través de representante legal o guardador de hecho)	
Apellidos y nombre:
	NIF:	

DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO	
Apellidos y nombre:
	NIF:	
Domicilio (calle, núm,…):
	
Localidad, provincia y C.Postal:	Teléfono fijo:
	
Email:
	Teléfono móvil:
	
Parentesco o relación con el beneficiario:
	Dispone de llaves del nuevo domicilio del beneficiario?
□  SI     □  NO         	

Le informamos de que con la presentación de esta comunicación autoriza al órgano instructor a realizar las verificaciones y consultas necesarias para comprobar los datos de identidad personal a través de la Red de Comunicaciones de las Administraciones Españolas, en los términos previstos en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas.

En…………………………………………., a…………..de…………………de 20..….

Firmado:…………………………………………………………… 
(Beneficiario o su representante legal/guardador de hecho)

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

•	Informe Social correspondiente al servicio de Teleasistencia, relativo al nuevo domicilio del beneficiario.

En los casos que el solicitante actúe a través de representante legal o guardador de hecho, deberá aportar la siguiente documentación si no se presentó junto con la solicitud del servicio:
•	Acreditación de la representación legal mediante copia de la sentencia que la declare o, en su caso, modelo de guardador de hecho.