INFORME SOCIAL 
(Anexo a la solicitud del servicio de Teleasistencia del Sistema Riojano para la Autonomía Personal y la Dependencia)

1. DATOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE
Apellidos y nombre:
	NIF:	
Domicilio:	Municipio:

2. EXTREMA Y URGENTE NECESIDAD  	
􀀀 NO 
􀀀 SI - Motivo:	􀀀 Aislamiento social y familiar
	􀀀 Situaciones de emergencia (identificar):
	􀀀 Otros (especificar):

3. SITUACIÓN PERSONAL
¿Presenta algún problema visual severo?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Presenta algún problema auditivo severo?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Presenta problemas de comunicación oral: laringectomía, traqueotomía, afasia,…?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?
Ha permanecido caído en el suelo más de: 􀀀 1 hora   􀀀 2 hs.    􀀀 4 hs.    􀀀 > 4 hs.		􀀀 SI	􀀀 NO	
		
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Precisa ayudas técnicas de movilidad: andador, silla ruedas…?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el fuego?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?		􀀀 SI	􀀀 NO	
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?		􀀀 SI	􀀀 NO	
Otras circunstancias personales a valorar:
	
Grado de Dependencia:	

4. SITUACIÓN DE CONVIVENCIA Y RELACIÓN CON EL ENTORNO
4.1- Convivencia
􀀀 Vive Sola	
¿Pasa periodos en el domicilio sin que nadie le visite?	􀀀 NO
􀀀 SI      􀀀 de 3 días     􀀀 de 1 semana      􀀀 de 1 mes	

􀀀 Vive acompañada:	
Personas que conviven con la persona solicitante:	
Nombre y apellidos	Vinculo 	Usuario de Teleasistencia	Grado de Dependencia	
		􀀀 SI   􀀀 NO		
		􀀀 SI   􀀀 NO		
		􀀀 SI   􀀀 NO		
Pasa sola gran parte de la:        􀀀 Mañana     􀀀Tarde     􀀀 Noche	
¿Ha fallecido algún familiar cercano en el último año?           􀀀 NO         􀀀 SI      (vínculo: ______               _________)	
Valoración de la situación de convivencia:                􀀀 Buena       􀀀 Aceptable      􀀀 Mala      	

4.2- Relación con el entorno
	Salidas a la calle 	Visitas de familiares	Visitas de amistades	
Todos los días				
Semanalmente				
Mensualmente				
Esporádicamente				
Nunca				
Valoración de la relación con el entorno:          􀀀 Buena       􀀀 Aceptable      􀀀 Mala      	

5. VIVIENDA
5.1- Descripción de la vivienda:

5.2- Características e Instalaciones
Ubicación		􀀀 Zona Urbana	􀀀 Zona Rural		
Barreras arquitectónicas		􀀀 Exteriores	􀀀 Interiores 	
Comunicaciones		􀀀 Buenas	􀀀 Malas 	
Espacios exteriores (huertas, terrazas, etc.)		􀀀 SI	􀀀 NO	
Ascensor		􀀀 SI	􀀀 NO	
Condiciones de habitabilidad		􀀀 Buenas	􀀀 Regulares	􀀀 Malas 	
Gas Butano		􀀀 SI	􀀀 NO	
Voltaje eléctrico        		􀀀 125 w	􀀀 220 w	
¿Dispone de teléfono inalámbrico?		􀀀 SI	􀀀 NO	
Enchufe junto al teléfono		􀀀 SI	􀀀 NO	

6. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PROPUESTA DEL TRABAJADOR SOCIAL

En	a	de	de 20….

Firmado: Trabajador/a Social: 		
Unidad de Trabajo Social: 	 Teléfono: