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MODIFICACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

	provincia	nº de orden	
Nº de acta electoral								

1. CENTRO DE TRABAJO/UNIDAD ELECTORAL	
Nombre: 	     	C.I.F.:	     	
Dirección:	     	Nº inscripción S. Social:	     /     	
Municipio:	     				Teléfono:	     	
Provincia:	     			Código Post.: 	     	
Actividad económica principal (CNAE):	     						
Convenio:	     								

2. EMPRESA  (si es diferente del centro de trabajo)	
Nombre o razón social:	     	
Domicilio:  	     	C.I.F. o D.N.I.:	     	
Municipio: 	     				Provincia: 	     			

Siendo las       horas del día       de       de      , se procede a modificar el  Comité de Seguridad y Salud del centro indicado, como órgano paritario y colegiado de participación destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa en materia de prevención de riesgos, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y en su virtud se adopta el siguiente acuerdo inicial por unanimidad de todos sus miembros:

Por parte de la empresa: 
               SE DAN DE BAJA                                                                            SE DAN DE ALTA

D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      

Por parte de los trabajadores, los siguientes delegados de prevención: 
               SE DAN DE BAJA                                                                            SE DAN DE ALTA

D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      
D./Dª      						D./Dª      

Por parte de la empresa,	Por parte de los trabajadores, 

Fdo.:      	Fdo.:      

Ejemplar para:     	 la empresa	 el comité   	 la autoridad laboral