M7. Solicitud de participación de los destinatarios en formación (FP, FM y FD)

Ficha resumen del destinatario

 A rellenar por el beneficiario:

Nombre del beneficiario: 	CONSEJERÍA DE TURISMO, MEDIO AMBIENTE Y POLÍTICA TERRITORIAL DEL GOBIERNO DE LA RIOJA	
Dirección:	C/ PRADO VIEJO 62, BIS	
Teléfono:	941291707	Fax:	941291705	Mail:	dgcalidadambiental.agua@larioja.org	
Persona de contacto:	SUSANA GÓMEZ URIZARNA	
Título de la acción:	CURSO DE MARKETING DE PRODUCTOS Y SERVICIOS SOSTENIBLES	
Código:	OPEV0000000000000686	
Lugar de impartición:	Sala del Gobierno de La Rioja	

  A rellenar por el interesado:
Datos personales
Nombre:       Primer apellido:      	
Segundo apellido:      DNI / Pasaporte /  Otro:      	
Fecha de nacimiento:      /     /                                    Sexo:   V  	 M    	
Domicilio (según DNI):      	
Localidad:     Provincia:       C.P.:       CC.AA.:      	
Teléfono/s de contacto (fijo y/o móvil):      /      
Fax:                                 E-mail:     	
Número de la Seguridad Social:      	

Datos académicos
     Sin estudios                      Primaria                     Secundaria                    Universitarios	

Datos laborales 
Tipo de contratación:	Condición laboral:	
             Fijo	             Autónomo/ liberal	
             Temporal	             Trabajador de PYME	
             Por obra o servicio	             Trabajador de gran empresa	
	             Otros:      	
		
Tipo de jornada:                                	Trabajador por:                	
             Jornada Completa	               Cuenta propia	
             A tiempo parcial	                Cuenta ajena	

COLETIVO PRIORITARIO	Número	
A.- COLECTIVOS DESFAVORECIDOS 	Mujeres
		
	Discapacidad reconocida		
	Inmigrantes 		
	Mayores de 45 años		
	Trabajadores de baja cualificación 		
B.- TRABAJADORES DE ZONAS DESPOBLADAS, RURALES, ÁREAS PROTEGIDAS Y RESERVAS DE BIOSFERA	     		
C.- TRABAJADORES DEL SECTOR AMBIENTAL	(sector ambiental al que pertenecen)     		

Tipo de empresa:
            Pyme o micropyme
           Gran empresa
           Economía Social
            Otros	Número de trabajadores:
             Hasta 10
             De 11 a 50
             De 51 a 250
             Más de 250	
Familias profesionales:
     Agricultura, ganadería, caza y  selvicultura.
     Pesca y acuicultura.
     Industrias Extractivas.
     Industria Manufacturera.
     Industria Alimentaria.
     Industria de la Madera.
     Producción y distribución de energía eléctrica, gas y agua.
     Otra industria:      
	  Comercio; Reparación de vehículos a motor, motocicletas y ciclomotores y artículos personales y de uso doméstico.
   Turismo y hostelería.
   Transporte, almacenamiento  y comunicaciones.
    Intermediación Financiera.
    Actividades Inmobiliarias y de alquiler; Servicios empresariales.
    Administración de oficinas.
	      Construcción.
      Educación.
      Actividades sanitarias y veterinarias, servicio social.
      Servicios a las empresas
      Otras actividades sociales y de servicios prestados a la comunidad, servicios personales:     
      Sector ambiental. Especificar      
 Otros:       

Categorías  profesionales:
  Ingenieros y Licenciados. Personal de alta dirección.
   Ingenieros Técnicos, peritos y ayudantes titulados.
   Jefes Administrativos y de Taller. 
   Ayudantes no titulados.
   Oficiales Administrativos.
   Subalternos.
    Auxiliares Administrativos. 	
   Oficiales de primera y segunda.
   Oficiales de tercera y especialistas.
   Peones.
   Trabajadores cualificados en agricultura y   pesca.
   Artesanos y trabajadores cualificados.
  Operarios de instalaciones y maquinaria, montadores.
   Trabajadores no cualificados.	
“He sido informado/a de que los datos que facilito serán incluidos en un fichero responsabilidad de la Consejería de Turismo, Medio Ambiente y Política Territorial del Gobierno de La Rioja con la finalidad de controlar el desarrollo de las acciones cofinanciadas por FSE y manifiesto mi consentimiento. Asimismo, autorizo la comunicación de mis datos a la Comisión Europea así como a la Unidad Administradora del Fondo Social Europeo con la finalidad de realizar el control de las acciones cofinanciadas. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo a la Consejería de Turismo, Medio Ambiente y Política Territorial del Gobierno de La Rioja a través de correo postal remitido a la Dirección General de Calidad Ambiental, C/Prado Viejo, 62 bis 26071 Logroño.”

D. / Dª.      
Nombre y firma del destinatario 
Fecha:      /     /     
NOTA: En caso de tratarse de una acción a distancia deberá firmar este modelo y enviarlo por correo al Beneficiario.