Dirección General de	Consejería de
Planificación y Presupuestos	Hacienda 
Servicio de Tesorería y Política Financiera
	Gobierno de La Rioja
C/ Portales, 71 – 3º
26071 LOGROÑO
Tlf.: 941 29 11 00  

DOMICILIACIÓN NÓMINA: ALTA	

														
Núm. Tesorería

Apellidos y nombre 
     	
Calle
     	Número
     	Piso
     	
Población
     	Provincia
     	
Código Postal
     	Teléfono:      	Fax:
     	Correo electrónico:
     	
		
D.N.I  
     	 OBLIGATORIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DNI 	

A DILIGENCIAR Y SELLAR POR LA ENTIDAD BANCARIA
La entidad Financiera que suscribe, acredita que la cuenta abajo reseñada corresponde a la persona indicada	

BANCO
     	AGENCIA
     	
Población
     	Provincia
     	
				
COD. BANCO	COD. AGENCIA	CONTROL	NÚMERO DE CUENTA (10 DIGITOS)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

FIRMA DEL INTERESADO

   Fecha:            	FIRMA, SELLO Y FECHA
DE LA ENTIDAD BANCARIA

	

Se enviará debidamente diligenciada al Servicio de Política Financiera.