ANEXO I
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL PROCESO DE SELECCIÓN DE PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN. CONVOCATORIA 2018/2019

1	DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO	
DENOMINACIÓN DEL CENTRO EDUCATIVO 	DEPARTAMENTO	
CALLE/PLAZA, Nº	C. P.	LOCALIDAD 	
2	DATOS DEL COORDINADOR DE LA ACCIÓN FORMATIVA	
Nombre y Apellidos 
	DNI
	
Correo electrónico:
	Teléfonos de contacto:
	
3	DESCRIPCIÓN DE LA PÍLDORA DE FORMACIÓN 	
DENOMINACIÓN 

	DESTINATARIOS (Familias profesionales)
	
FECHAS DE REALIZACIÓN 
	 Nº BENEFICIARIOS
	HORAS DE DURACIÓN 
	
4	DESCRIPCIÓN E IMPACTO O INTERÉS DE LA ACCIÓN FORMATIVA*	

	
5	PRESUPUESTO DE GASTOS*	

	
*Utilice el espacio que sea necesario

SOLICITA participar en el proceso de selección de píldoras colectivas de formación convocado por el Servicio de Formación Profesional y Participación Educativa.

En                   a      de                 de 2018

Fdo.:           						Fdo:                                                                                                                              
Director/a del Centro 					Coordinador/a

ANEXO II

DISEÑO DE LA PÍLDORA COLECTIVA

1	TÍTULO	

2	OBJETIVOS Y CONTENIDOS*	

	
3	DESTINATARIOS DEL CURSO Y NÚMERO DE PLAZAS QUE SE OFERTAN*	
Como norma general debe destinarse y ofertarse a todos los profesores de centros públicos y concertados que pertenezcan a la misma familia profesional.

	
4	DURACIÓN TOTAL EN HORAS (ESPECIFICAR ADEMÁS SI SON PRESENCIALES O NO).	
(En caso de tener fase no presencial, ésta no podrá superar el 20% de la duración total y deberá especificarse los procedimientos de control de la efectiva realización de la fase no presencial)

5	FECHAS DE LAS SESIONES Y TEMAS QUE SE TRATARÁN EN LAS DIVERSAS SESIONES*	

	
*Utilice el espacio que sea necesario

ANEXO III

INFORME FAVORABLE DE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO
D/Dª  	
Director/a del centro 	
informa favorablemente de la presentación de la píldora colectiva 	  
	
para la convocatoria de píldoras colectivas realizada por el Servicio de Formación Profesional y Participación Educativa para el curso 2018/2019.

______________________, a _____ de ________________ de 2018

Fdo: _____________________________

           Director/a del centro (firma y sello del centro)

ANEXO IV

CONVOCATORIA DE LA ACCIÓN FORMATIVA

TÍTULO	
	
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DE LA PÍLDORA COLECTIVA*	

	
CONTENIDOS*	

	
COORDINADOR/A	
	
PLAZAS OFERTADAS	
	
DESTINATARIOS	
	
LUGAR DE REALIZACIÓN	
	
CALENDARIO DE LA ACTIVIDAD*	
FECHA	HORARIO	PONENTE	CONTENIDO	

				

				
NÚMERO TOTAL DE HORAS 
(especificar si son presenciales o no)	

LUGAR Y PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES*	

	
FECHA Y LUGAR DE PUBLICACIÓN DE LOS LISTADOS DE ADMITIDOS Y EXCLUIDOS	

	
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ASISTENTES (DESTINATARIOS)*	

	
CONDICIONES DE CERTIFICACIÓN*	
Para tener derecho a certificación, de acuerdo con la Orden 9/08 (BOR de 6 de mayo de 2008), la evaluación de los participantes se hará teniendo en cuenta su asistencia continua y activa, así como la adecuada realización de los trabajos que se propongan. Las faltas de asistencia, independientemente de la causa, no podrán superar el 15% de la duración total de la fase presencial.

	
*Utilice el espacio que sea necesario

PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN. CONVOCATORIA 2018/2019

Anexo V. Cuestionario de Evaluación para asistentes a la formación:

Curso: _______________________________________________________________________________

Puntúa de 1 a 6 y rodea el valor que consideras apropiado (1=menor, 6=mayor)

1.- Aportación a tu formación permanente	1	2	3	4	5	6	
2.- Aplicabilidad a la labor docente	1	2	3	4	5	6	
3.- Tus expectativas sobre la actividad han sido satisfechas	1	2	3	4	5	6	
4.- Grado de cumplimiento de objetivos propuestos	1	2	3	4	5	6	
5.- Condiciones materiales para el desarrollo de la actividad	1	2	3	4	5	6	
6.- Calidad de los materiales aportados	1	2	3	4	5	6	
7.- Calidad expositiva del ponente	1	2	3	4	5	6	
8.- Metodología empleada en el proceso de enseñanza-aprendizaje	1	2	3	4	5	6	
9.- Interrelación ponente-asistente	1	2	3	4	5	6	
10.- Diseño de la fase práctica (si existe)	1	2	3	4	5	6	

Haz una descripción de los siguientes aspectos:

Lo mejor		
Lo peor		
Lo más práctico		
Lo menos práctico		

Anexo VI. ACTA DE LA SESIÓN (Control de asistencia). 
PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN. CONVOCATORIA 2018/2019

Curso: _______________________________________________________________________________

Fecha: _____________  (De: ____ a ______ h) 

APELLIDOS Y NOMBRE	DNI	FIRMA	

			

			

			

			

			

			

PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN. CONVOCATORIA 2018/2019 	ANEXO VII			RESUMEN DE ASISTENCIA
CURSO:	
COORDINADOR/A:
Apellidos, Nombre	DNI	Centro de trabajo	Situación administrativa y profesional (1)	Cuerpo docente de procedencia (2)	Nº de horas	

ASISTENTES:
Apellidos, Nombre	DNI	Centro de trabajo	Situación administrativa y profesional (1)	Cuerpo docente de procedencia (2)	Supera la actividad (SI/NO)	Nº de horas	

							

							

							

(1)	
PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN                   Anexo VII. ACTA DE EVALUACIÓN FINAL
Curso: _______________________________________________________________________________

Ponentes con derecho a certificación:
Nombre y Apellidos	NIF	Centro de trabajo	Horas	

				

Asistentes con derecho a certificación:
Nombre y Apellidos	NIF	Centro de trabajo	Horas	

				

Coordinador de la formación con derecho a certificación:
Nombre y Apellidos	NIF	Centro de trabajo	Horas	

				

Asistentes sin derecho a certificación:
Nombre y Apellidos	NIF	Centro de trabajo	Motivo de no certificación	

				

Logroño, a _______ de _______________ de _______________

Fdo.: ________________________________                                             Fdo.: ________________________________

Director/a del Centro Educativo 						Director/Coordinador de la Píldora Colectiva
PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN                     Anexo VIII. FICHA DATOS PONENTES

Formación: 

PONENCIA:
Título:
Lugar de celebración:
Horas duración:			Fechas y horario:

PONENTE:

DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES:

Nombre y Apellidos:	
N.I.F.:	NRP:	Cuerpo: 	
Domicilio fiscal:
	
Localidad:	Provincia:	C. Postal:	
Tfno móvil: 	Tfno. fijo:	
e-mail: 	
Centro de trabajo:	
Localidad:	Provincia:	C. Postal:	
Puesto, Cargo, ...	
Tfno.:	FAX:	e-mail:	

PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN                                           Anexo IX. AUTOLIQUIDACIÓN PONENTE 	
Curso:	
Lugar(es) de celebración:	Fecha(s) de celebración:	
DATOS
PERSONALES	Apellidos:	Nombre:	DNI/NIF	N.R.P.	
	Domicilio particular:	Localidad:	Provincia:	Teléfono:	
	Centro de trabajo:	Localidad:	Provincia:	Teléfono:	
DECLARACIÓN DE 
DESPLAZAMIENTOS	    COCHE PARTICULAR          MARCA:                                                                MATRÍCULA:	
	    OTROS MEDIOS:         Avión           Taxi-aeropuerto            Tren              Barco               Autocar                (Se adjuntan justificantes originales)	
	Fecha
de
salida	Hora
de
salida	Fecha
de
regreso	Hora
de
regreso	GASTOS DE LOCOMOCIÓN	GASTOS DE ESTANCIA	
					ITINERARIO	KILÓMETROS
(X 0’22€)	IMPORTE 
BILLETES
ADJUNTOS*	MEDIAS DIETAS
(X19’53€)	ALOJAMIENTOS
(          €)	P.COMPLETA
(          €)	
						Nº	IMPORTE		Nº	IMPORTE	Nº	IMPORTE	Nº	IMPORTE	

																

	                                             TOTALES:										
GASTOS
DE
ENSEÑANZA
   	Nº de 
horas	CONCEPTO	MÓDULOS
ASIGNADOS	TOTAL	Asimismo declaro no sobrepasar los límites establecidos en el Art. 33 del 
R.D. 462/2002, de 24 de mayo, sobre indemnizaciones por razón del servicio.
 75 horas al año y 25% de las retribuciones anuales del puesto de trabajo principal

                                     a            de                          de 2019

EL INTERESADO: ____________________________________	

	INTEGRO                                                                       TOTAL			
* Se deberá adjuntar originales o copia compulsada de los justificantes de estos gastos: billete de autobús, tren, avión,… u otras indemnizaciones (autopista, taxi, metro, parking,…)
PÍLDORAS COLECTIVAS DE FORMACIÓN.		ANEXO X. JUSTIFICANTE DE PAGO

FORMACIÓN: 

Celebrada en _____________________ durante los días: __________________________________  de ______________________

Organizado por el centro educativo: _________________________________  Departamento: ______________________________

Apellidos y Nombre	(A)
Dirección
 y/o 
docencia	(B) (B1 yB2)

Gastos de
locomoción	(C)

Gastos de
estancia	(D)

A+B+C
Total íntegro	(E)
Retención
IRPF
15% A+B2	(F)

Total líquido
(D-E)	
D.
D.N.I.:
RECIBÍ

(Firma)		Sin 
Retención
(B1)				A			
		Con 
Retención
(B2)				B			
		Total 
(B)				E			
		Con 
Retención
(B2)				B			
		Total 
(B)				E