ANEXO I
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL PROCESO DE SELECCIÓN DE PÍLDORAS INDIVIDUALES DE FORMACIÓN. CONVOCATORIA 2018/2019
1	DATOS PERSONALES	
PRIMER APELLIDO 

	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE
	
CALLE/PLAZA, Nº, PISO

	C. P.	LOCALIDAD	PROVINCIA	
DNI  O EQUIVALENTE	TELÉFONO 	EMAIL	
CENTRO EDUCATIVO EN EL QUE IMPARTE DOCENCIA
	FAMILIA PROFESIONAL 

2	DESCRIPCIÓN DE LA  PÍLDORA DE FORMACIÓN 	
DENOMINACIÓN 
	FAMILIA PROFESIONAL 
	
TIPOLOGÍA (cursos de especialización, jornadas técnicas, congresos, etc.)

FECHAS DE REALIZACIÓN y HORARIO	HORAS 	
3	DESCRIPCIÓN DEL IMPACTO O INTERÉS DE LA ACCIÓN FORMATIVA*	

	
*Utilice el espacio que sea necesario

4	DOCUMENTACIÓN APORTADA	
 Informe del director en el que conste el compromiso del centro de garantizar que la acción formativa no influirá en el desarrollo normal de las actividades docentes asignadas al profesor.
 Presupuesto de gastos ajustándose a las instrucciones de esta acción.	

En                     a     de                de  2018

SOLICITA participar en el proceso de selección de píldoras individuales de formación convocado por el Servicio de Formación Profesional y Participación Educativa.

En                   , a      de                 de 2018

Fdo.:                                                                           	Fdo:                                                              
Director/a del Centro 					Solicitante

ANEXO II

INFORME FAVORABLE DE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO
D/Dª  _________________________________________________ Director/a del centro _______________________
informa favorablemente que el profesor _________________________________________ perteneciente al mismo centro asista al curso _______________________________________________________ a realizar los días __________________________________ y hace constar el compromiso del centro de garantizar que la acción formativa no interfiere en el desarrollo de las actividades docentes del profesor.

______________________, a _____ de ________________ de 2018

Fdo: _____________________________

           Director/a del centro (firma y sello del centro)

PÍLDORAS INDIVIDUALES DE FORMACIÓN                     Anexo III. AUTOLIQUIDACIÓN PARTICIPANTE	
Curso:	
Lugar(es) de celebración:	Fecha(s) de celebración:	
DATOS
PERSONALES	Apellidos:	Nombre:	DNI/NIF	N.R.P.	
	Domicilio particular:	Localidad:	Provincia:	Teléfono:	
	Centro de trabajo:	Localidad:	Provincia:	Teléfono:	
DECLARACIÓN DE 
DESPLAZAMIENTOS	    COCHE PARTICULAR          MARCA:                                                                MATRÍCULA:	
	    OTROS MEDIOS:         Avión           Taxi-aeropuerto            Tren              Barco               Autocar                (Se adjuntan justificantes originales)	
	Fecha
de
salida	Hora
de
salida	Fecha
de
regreso	Hora
de
regreso	GASTOS DE LOCOMOCIÓN	GASTOS DE ESTANCIA	
					ITINERARIO	KILÓMETROS
(X 0’22€)	IMPORTE 
BILLETES
ADJUNTOS*	MEDIAS DIETAS
(X19’53€)	ALOJAMIENTOS
(          €)	P.COMPLETA
(          €)	
						Nº	IMPORTE		Nº	IMPORTE	Nº	IMPORTE	Nº	IMPORTE	

																

	                                             TOTALES:										
GASTOS
DE
ENSEÑANZA
   	Nº de horas	CONCEPTO	MÓDULOS
ASIGNADOS	TOTAL	Asimismo declaro no sobrepasar los límites establecidos en el Art. 33 del 
R.D. 462/2002, de 24 de mayo, sobre indemnizaciones por razón del servicio.
 75 horas al año y 25% de las retribuciones anuales del puesto de trabajo principal

                                     a            de                                 de 2019
EL INTERESADO: ____________________________________	

	INTEGRO                                                                       TOTAL			
* Se deberá adjuntar originales o copia compulsada de los justificantes de estos gastos: billete de autobús, tren, avión,… u otras indemnizaciones (autopista, taxi, metro, parking,…)
PÍLDORAS INDIVIDUALES DE FORMACIÓN                     Anexo IV. JUSTIFICANTE DE PAGO

FORMACIÓN: 
Celebrada en _____________________ durante los días: __________________________________  de ______________________
Profesor destinatario de la píldora: 

Apellidos y Nombre	(A)

Coste del 
curso	(B) (B1 yB2)

Gastos de
Locomoción (0’22 €/km)
	(C)

Gastos de
estancia	(D)

A+B+C
Total íntegro	(E)
Retención
IRPF
15% B2	(F)

Total líquido
(D-E)	
D.
D.N.I.:
RECIBÍ la cantidad de (F) 
_______________euros

(Firma)

		Sin retención
(0’19 €/km)
(vehículo propio)
(B1)	

				
	
		Con retención
(0’03 €/km)
(vehículo propio)
(B2)	

					
		Total
(vehículo propio)
(B1+B2)	

		Otros medios
de transporte						
		Total 
Locomoción(B)