Anexo I
Solicitud de Inscripción.

PRUEBAS LIBRES PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULOS DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL DEL SISTEMA EDUCATIVO	
1.	DATOS PERSONALES
Primer apellido:
	Segundo apellido:	Nombre:	Nº DNI o Pasaporte:	

Nacido en:
	Provincia:	País:	Día:	Mes:	Año: 	Edad:	

Domicilio:
	Nº	Piso:	Localidad:	Provincia:	Teléfono:	

Sexo (X):                                                                                             ¿Trabaja o ha trabajado en La Rioja? (X): 
H		M			SI		NO		
2.	SOLICITUD: El que suscribe desea realizar las Pruebas para la obtención del Título de Técnico o Técnico Superior de Formación Profesional del Sistema Educativo: 
CICLO FORMATIVO:
	
MÓDULOS PROFESIONALES EN LOS QUE SE INSCRIBE:
NUM.	MÓDULO PROFESIONAL	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		
Por cumplir los requisitos de la convocatoria, se aporta la siguiente documentación (marcar con una X):
•	DNI o pasaporte (fotocopia debidamente compulsada)		
•	Fotocopia compulsada de los requisitos académicos exigidos en la Orden		
•	Certificación académica que acredite que ha cursado un ciclo formativo o módulos profesionales		
•	Certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social o de la mutualidad laboral		
•	Certificación de la empresa o de alta en el Impuesto de Actividades Económicas y justificante de pago		
•	Acreditación enseñanzas relacionadas con el sector (Certificado del centro)		
•	Si procede solicitud de convalidación		
•	Declaración jurada de no estar matriculado/a		
•	Otros documentos indíquese		
………………a………de……………………de20__.
El solicitante             

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA QUE RECIBE LA SOLICITUD:______________________________
(Sello y fecha)