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		Marqués de Murrieta, 76. Ala Oeste
26071 Logroño
Teléfono: 941 291100
Fax: 941 291 668

				
Gobierno
de La Rioja	Educación, Cultura, Deporte y Juventud	Gestión Educativa		
SOLICITUD

DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES
	
Primer apellido
     	Segundo apellido
     	Nombre
     	
D.N.I.
     	Domicilio
     	
Teléfono:
     	Tfno. Móvil: 
     	Localidad
     	Provincia
     	
	Funcionario de carrera	
Cuerpo/Categoría profesional: 
     
	
	Funcionario interino		
	Laboral fijo		
	Laboral temporal		
Consejería de destino: Educación, Cultura, Deporte y Juventud
Centro Docente:      	

SOLICITUD
	
	Matrimonio. Día de celebración      	
	Matrimonio de padres, hermanos e hijos. Vínculo:      	Día:      	
	Fallecimiento, accidente o enfermedad grave u hospitalización de familiar. Vínculo      	Día:      	
	Tiempo imprescindible para el cumplimiento de deber inexcusable de carácter público.
Tiempo necesario:            Causa           	Día:      	
	Tiempo imprescindible para la concurrencia a exámenes parciales y finales liberatorios y demás pruebas definitivas de aptitud y evaluación en centros oficiales. Centro      	Día:            
Hora:      	
	Tiempo imprescindible para la asistencia a consultas médicas. Tiempo necesario:     
 Interesado    Hijo menor de 16 años    Anciano o discapacitado a su cargo	Día:      	
	Asistencia  a tutorías de hijos en edad de escolarización obligatoria. Tiempo necesario      	Día:      	
	Traslado de domicilio. Dirección nuevo domicilio:      	Día:      	
	Asuntos particulares. 	Día      	
		     , a      de       de 20     

	Fdo.:      	

SR/A DIRECTOR/A DEL _______________________________________________________

Vista la solicitud del funcionario/laboral cuyos datos se especifican, el Director/a:
 Autoriza el permiso solicitado, por encontrarse conforme con las disposiciones de aplicación.
 Deniega el permiso solicitado.

Motivo de la denegación:      

	     , a       de       de 20     
	El/La Director/a

	Fdo.: