CUESTIONARIO MÉDICO-DEPORTIVO PARA EL RECONOCIMIENTO MÉDICO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE LICENCIA DEPORTIVA

FILIACIÓN
Nombre:      	Apellidos:      
Fecha de nacimiento:      	Lugar de nacimiento:      
Sexo:        		DNI, NIF o Tarjeta de Residencia:      
Domicilio:      	Localidad:     
Código Postal:      	Provincia:      
País:      		Teléfono:     
Correo electrónico:      	Nacionalidad:      

DATOS DEPORTIVOS
Federación:      
Deporte:      	Especialidad:     
Prueba:      	Posición de juego:      
Nivel de competición alcanzado:      	Categoría:      
Años de práctica de este deporte:       	Horas dedicación diaria:      
Número de días a la semana de entrenamiento:      
Otros deportes o actividades físicas practicadas:      

HISTORIA MÉDICA
Marca la opción que corresponda con tus antecedentes.
Rodea con un círculo las preguntas que no entiendas y explica aquellas a las que contestes afirmativamente en el espacio reservado al final.
		SI   NO
ENFERMEDADES
1. ¿Has padecido alguna enfermedad o lesión desde el último reconocimiento médico?       	   
2. ¿Padeces alguna enfermedad actual o crónica?	   
3.  ¿Has permanecido hospitalizado más de 1 día en alguna ocasión?	   
4. ¿Te han realizado alguna intervención quirúrgica? 	   
5. ¿Te han hecho alguna transfusión de sangre?	   
3.  ¿Tomas actualmente algún medicamento, pastillas o utilizas algún inhalador?	   
4. ¿Has tomado en alguna ocasión suplementos o vitaminas para ganar o perder peso 
 o mejorar tú rendimiento?	   
5.  ¿Eres alérgico (al polen, medicamentos, alimentos o picaduras de insectos)?	   
6. ¿Has tenido alguna erupción cutánea ("ronchas", etc.) durante o después del ejercicio?	   
7.   ¿Has perdido el conocimiento durante o después del ejercicio en alguna ocasión?	   
8. ¿Te has sentido mareado durante o después del ejercicio en alguna ocasión?	   
9. ¿Has sentido dolor en el pecho durante o después del ejercicio en alguna ocasión?	   
10. ¿Te cansas más rápidamente que tus compañeros cuando haces ejercicio?	   
11. ¿Alguna vez has notado que el corazón se acelere más de la cuenta o que falle algún latido?	   
12. ¿Has tenido la tensión arterial elevada o el colesterol alto o diabetes o anemia?	   
13. ¿Alguna vez te han dicho que tuvieras un soplo de corazón?	   
14. ¿Algún miembro de tú familia ha fallecido por problemas de corazón o de forma súbita?	   
15. ¿Algún miembro de tu familia ha padecido alguna enfermedad cardiovascular antes
  de los 50 años?	   
16. ¿Has padecido alguna infección viral importante como pericarditis, miocarditis, 
  mononucleosis, u otras similares?	   
17. ¿Algún médico te ha prohibido ó limitado la práctica deportiva por algún problema?	   
18. ¿Tienes algún problema de piel en la actualidad (picor, erupción, verrugas, hongos,
 ampollas, etc.)?	   
19. ¿Has sufrido alguna conmoción o lesión en la cabeza?	   
20. ¿En alguna ocasión has perdido el conocimiento y/o la memoria?	   
21. ¿Has tenido algún episodio de convulsiones?	   
22. ¿Padeces dolores de cabeza frecuentes y/o intensos?	   
23. ¿Has tenido alguna vez sensación de adormecimiento, hormigueos,  quemazón o 
 pinchazo en  brazos o piernas?	   

24.  ¿Has tenido algún problema por realizar ejercicio en ambiente caluroso?	   
25.  ¿Has notado tos, pitos ó problemas para respirar durante o después del ejercicio 
 en alguna ocasión?	   
26. ¿Padeces o has padecido asma?	   
27. ¿Sufres o has sufrido alergia estacional que requiera tratamiento médico?	   
28. ¿Tienes o has tenido algún problema de visión?	   
	29. ¿Utilizas o has utilizado gafas o lentillas?	   
30. ¿Tienes o has tenido problemas dentales como maloclusión, caries, u otro? 	   
31.  ¿Tienes o has tenido problemas de audición? 	   
32. ¿Tienes o has tenido problemas para dormir, ansiedad, o algún problema psicológico?	   
33. ¿Crees que tu alimentación es adecuada?	   
34. ¿Te gustaría pesar más o menos de lo que pesas en la actualidad?	   
35. ¿Consumes tabaco y/o alcohol habitualmente?	   

LESIONES
36. ¿Has tenido alguna torcedura (esguince), lesión muscular o hinchazón tras una lesión?	   
37. ¿Has tenido alguna fractura ósea o luxación articular?	   
38. ¿Has tenido algún otro problema de dolor o hinchazón en músculos, tendones, 
 huesos o articulaciones?	   
39. ¿Utilizas o has utilizado algún tipo de protección o corrección ortopédica distinta 
 de la habitual en tú deporte? 	   
Si has contestado SI a alguna de las 4 cuestiones anteriores, marca la casilla correspondiente a la zona lesionada y detállalo al final.
	 Cabeza	 Cuello	 Espalda	 Pecho	
	 Hombro	 Brazo	 Codo	 Antebrazo	
	 Muñeca	 Mano	 Cadera	 Muslo		
	 Rodilla	 Pierna	 Tobillo	 Pie

SOLO PARA LAS MUJERES 
40. ¿Tienes la regla? 	   
41. ¿Tus reglas son regulares?	   
42. ¿Has tenido alguna falta en la regla de más de 3 meses u otra alteración menstrual?	   
43. ¿Tienes dolores menstruales que precisen tratamiento? 	   
44. ¿Tienes dolores o bulto en el pecho?	   
45. ¿Tomas anticonceptivos?	   
46. ¿A qué edad tuviste la primera regla?:       

CONSENTIMIENTO FIRMADO
D(1)      	
AUTORIZO a que se lleven a cabo las pruebas médicas que sean necesarias para mi valoración médica y de la adecuada adaptación a la práctica deportiva.  Los datos médicos recabados tendrán un carácter estrictamente confidencial, en virtud del artículo 5 de la Ley 15/99 sobre Protección de Datos de Carácter Personal. 
	
		(2) Firmado:  

Si se trata de un menor de edad o persona incapacitada, firmará su Padre, Madre, Tutor o Representante Legal, indicando en (1) el nombre del deportista y en (2) el nombre del firmante.