SOLICITUD DE CONSULTA AL ARCHIVO GENERAL

D / Dª  ........................................................................................................................................................   	D.N.I.  ................................... 
Dirección ....................................................................................................................  		C.P. .......................  
Población ..............................................................................................................................	  Provincia  .............................	
Teléfono de contacto ................................. / ................................  	    Correo electrónico: ............................@..................	     

  En nombre propio         		 En representación de

D / Dª  ........................................................................................................................................................   	D.N.I.  ................................... 
Dirección ....................................................................................................................  		C.P. .......................  
Población ..............................................................................................................................	  Provincia  .............................	
Teléfono de contacto ................................. / ................................  	    Correo electrónico: ............................@..................	

1º - Documentación a consultar: especifique por favor el documento o documentos a consultar indicando si es posible, si se refiere a un expediente completo o algún documento específico. 	

2º - Motivo de la consulta (opcional).

Adjunte la siguiente documentación junto con la solicitud si fuera necesario:
 Acreditación de la representación, salvo que la solicitud venga firmada por el interesado y su representante.
 Documentos que justifiquen la existencia de un interés legítimo en el acceso a  la documentación solicitada.
 Otros, por ejemplo, certificado de fallecimiento de las posibles personas afectadas.

Notificación electrónica
 Deseo recibir las notificaciones correspondientes a mi solicitud de forma electrónica:  (marque una de las siguientes opciones)
     SI   Dispongo de una dirección electrónica habilitada en el sistema de notificaciones electrónicas del Gobierno de La Rioja. 
    NO  Dispongo de una dirección electrónica habilitada en el sistema de notificaciones electrónicas del Gobierno de La Rioja, por lo que solicito el alta a estos efectos, en la siguiente dirección de correo electrónico ............................@..................	

En  .................................................... a ... de ...................................... de  .......
                                                                   Firma

La persona solicitante se compromete a citar en cualquier difusión el nombre del archivo y el fondo consultado, y a entregar un ejemplar de las publicaciones en las que se haya utilizado esta documentación. La documentación consultada puede estar afectada por el Real Decreto 1/1996, del texto refundido de propiedad intelectual y sus modificaciones posteriores, y por la legislación que protege los derechos al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen de las personas a las cuales hace referencia. En caso de que se contravenga la legislación vigente, será la única responsable del uso que haga de la documentación. 
De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento Europeo (UE) 2016/679 de Protección de Datos, le informamos que los datos recabados en la solicitud serán incluidos en el fichero de datos de carácter personal: “Investigadores y usuarios del Archivo general de la Comunidad Autónoma de La Rioja” cuya finalidad es la gestión de las consultas realizadas al Archivo General de la Comunidad Autónoma de La Rioja. La Secretaría General Técnica de la Consejería de Hacienda. Gobernanza Pública, Sociedad Digital y Portavocía del Gobierno es el órgano administrativo responsable del tratamiento y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse mediante escrito dirigido a este órgano.