ANEXO V

FICHA DE EMPLAZAMIENTO DE LOS LUGARES DE DEPÓSITO DE LOS CADÁVERES

DATOS DEL TITULAR  DE LA EXPLOTACIÓN GANADERA	
Nombre titular: 	N.I.F./C.I.F.	
Código REGA:	Municipio explotación:	
Municipio pastoreo:	
Especies para las que se solicita autorización:	

UBICACIÓN LUGARES DE DEPÓSITO	
Municipio:	
Parajes:
1.	 					Polígono:		Parcela/s:
2.	                                               		Polígono:		Parcela/s:
3.						Polígono:		Parcela/s:
4.						Polígono:		Parcela/s:

CROQUIS 	
Paraje 1:

Paraje 2:

	

CROQUIS	
Paraje 3:

Paraje 4:

	

ACCESO 	
Paraje 1:

Paraje 2:

Paraje 3:

Paraje 4:

	

COORDENADAS GEOGRÁFICAS	
Paraje 1:

Paraje 2:

Paraje 3:

Paraje 4:

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA	
•	Planos
•	Mapas
•	Fotografías
•	Otros:

AUTORIZACIÓN DEL TITULAR / PROPIETARIO DE LOS TERRENOS	
D.                                                                                                                                          , como Alcalde del Ayuntamiento de                                                          , titular de los terrenos contemplados en esta Ficha, aprueba la habilitación de los mismos como lugar de depósito de los cadáveres de la explotación ganadera referenciada.  

Fdo.:                                                  

D.                                                                                                                                          , como propietario de los terrenos contemplados en esta Ficha, aprueba la habilitación de los mismos como lugar de depósito de los cadáveres de la explotación ganadera referenciada.

Fdo.:	

OBSERVACIONES	

                                            

En _____________________________ a _________ de _________________________ de 20_____

Vº Bº 

El Agente Forestal				Fdo: El titular de la explotación ganadera