ANEXO  II

Al amparo de lo dispuesto en la Ley 70/1978, de 26 de diciembre, el/la interesado/a cuyos datos personales y profesionales se expresan a continuación solicita el reconocimiento, a efectos de trienios, de los servicios prestados en la Administración que seguidamente se indican y acreditan con la oportuna documentación que se une a la presente solicitud

I. Datos personales y profesionales	

Primer apellido
     	
Segundo apellido
     	
Nombre
     	
D.N.I.
     	

	

Cuerpo, Escala o plaza a la que pertenece	
Situación administrativa	
     
	     

Destino actual	
Localidad	
Puesto de trabajo	
     
	     
	     

Domicilio:   calle, número, piso, localidad, código postal	
     

II. Características de los servicios cuyo reconocimiento se solicita	

Vinculación con la Administración (1)	
Organismo o Dependencia en que se prestaron	
Desde	
Hasta	
		
Día	
Mes	
Año	
Día	
Mes	
Año	
     

     

     

     

     	     

     

     

     

     	  

  

  

  

  	  

  

  

  

  	    

    

    

    

    	  

  

  

  

  	  

  

  

  

  	    

    

    

  

    	

En       a    de       de 201     
(Firma)

______________
(1) Funcionario de carrera, funcionario de empleo (eventual o interino), contratado (laboral o administrativo)