ANEXO  I
SOLICITUD DE AYUDAS SOCIALES Y AL ESTUDIO CURSO 2015/2016	

DATOS DEL SOLICITANTE (Empleado – Jubilado – Huérfano – Viudo (táchese lo que no proceda)
	
Primer apellido: 
     	Segundo apellido: 
     	Nombre: 
     	
NIF:      	Teléfono de contacto:      	Pertenece al Cuerpo de Docentes: 
Si  No 	Pertenece a la Administración de Justicia: 
Si  No 	
En caso de ser huérfano o viudo indíquese nombre y apellidos del empleado fallecido: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR: Son miembros de la unidad familiar los siguientes:	
Miembros	Apellidos y Nombre	Fecha nacimiento	N.I.F.	(1)	(2)	(3)	Firma	
Solicitante	     	   /    /     	     			  		
Cónyuge	     	   /    /     	     			  		
Tutor	     	   /    /     	     			  		
Hijo/a	     	   /    /     	     			  		
Hijo/a	     	   /    /     	     			  		
Hijo/a	     	   /    /     	     			  		
Hijo/a	     	   /    /     	     			  		
Ascendiente	     	   /    /     	     			  		
Ascendiente	     	   /    /     	     			  		
Ascendiente	     	   /    /     	     			  		
Ascendiente	     	   /    /     	     			  		
	
(1) Autorización centros educativos de la Comunidad Autónoma de La Rioja, según artículo 18.5.b) de la Orden de Ayudas Sociales y al Estudio.
(2) Autorización Agencia Estatal Tributaria, según artículo 18.4.c) de la Orden de Ayudas Sociales y al Estudio.
(3) En caso de discapacidad del contribuyente, especificar el grado de minusvalía.
Le informamos que la presentación de esta solicitud autoriza a la Dirección General de Función Pública para recabar los datos de identidad de la base de datos del DNI de la Dirección General de la Policía en los términos previstos en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas.
A efectos de lo previsto en el apartado c.5 del artículo 18.5.c) de la Orden de Ayudas Sociales y al Estudio, se autoriza al órgano instructor a recabar la información a la Universidad de La Rioja.

Declaración responsable:
- Declaro que reúno los requisitos fijados en la convocatoria y que todos los datos consignados son ciertos.
- Las copias de los documentos que presento junto con esta solicitud coinciden con los originales que obran en mi poder.
	
EXCMO. SR. CONSEJERO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y HACIENDA.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, la Consejería de Administración Pública y Hacienda, le comunica que los datos recabados en esta solicitud serán incluidos en el fichero “Becas” creado por la Orden 10/2013, de 2 de septiembre.
Asimismo podrán ejercerse los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados mediante escrito dirigido a la Dirección General de la Función Pública.

DATOS  DEL BENEFICIARIO
Apellidos y Nombre:       	Fecha Nacimiento:    /    /     
DNI:      	Parentesco con el solicitante:      	
AYUDAS SOLICITADAS (marcar tantas casillas como ayudas solicitadas para este beneficiario): 	
AYUDAS AL ESTUDIO:
 ED. INFANTIL (0-3 AÑOS) 
 ED. INFANTIL (3-6 AÑOS)
 ED. PRIMARIA
 ED. SECUNDARIA 1º CICLO
 ED. SECUNDARIA 2º CICLO O
     F.P. BÁSICA
 BACHILLERATO Y OTROS 
     CICLOS FORMATIVOS 
     OFICIALES EQUIVALENTES	
 ESCUELA OFICIAL DE IDIOMAS  CONSERVATORIO DE MÚSICA  ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
 AYUDA COMPLEMENTARIA 
     POR RESIDENCIA
 AYUDA COMPLEMENTARIA 
     POR TRANSPORTE
	AYUDAS SOCIALES:
DISCAPACIDAD
EDUCACIÓN  ESPECIAL
 ENFERMEDAD CELIACA
 AYUDA POR CUIDADO DE HIJO
 AYUDA AL CUIDADO DE LA VISIÓN	
ESTUDIOS QUE VA A CURSAR (EXCLUSIVAMENTE EN LAS AYUDAS AL ESTUDIO):	

 º curso de       	Centro      	Localidad      	

A RELLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA CUALQUIER TIPO DE AYUDA:	
¿HA SOLICITADO ALGUN TIPO DE AYUDA PARA ESTE BENEFICIARIO EN OTRO ORGANISMO O ENTIDAD?	
 NO  SI  ¿QUÉ AYUDA Y ANTE QUE ORGANISMO?:      
¿TIENE CONCEDIDA ALGUN TIPO DE AYUDA PARA ESTE BENEFICIARIO EN OTRO ORGANISMO O ENTIDAD?
 NO  SI ¿QUÉ AYUDA Y ANTE QUE ORGANISMO:      
A RELLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA LA AYUDA COMPLEMENTARIA DE RESIDENCIA EN PISO DE ALQUILER
DNI ARRENDADOR      	
DATOS  DEL BENEFICIARIO
Apellidos y Nombre:       	Fecha Nacimiento:    /    /     
DNI      	Parentesco con el solicitante:      	
AYUDAS SOLICITADAS (marcar tantas casillas como ayudas solicitadas para este beneficiario): 	
AYUDAS AL ESTUDIO:
 ED. INFANTIL (0-3 AÑOS) 
 ED. INFANTIL (3-6 AÑOS)
 ED. PRIMARIA
 ED. SECUNDARIA 1º CICLO
 ED. SECUNDARIA 2º CICLO O
     F.P. BÁSICA
 BACHILLERATO Y OTROS 
     CICLOS FORMATIVOS 
     OFICIALES EQUIVALENTES	
 ESCUELA OFICIAL DE IDIOMAS  CONSERVATORIO DE MÚSICA  ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
 AYUDA COMPLEMENTARIA 
     POR RESIDENCIA
 AYUDA COMPLEMENTARIA 
     POR TRANSPORTE
	AYUDAS SOCIALES:
DISCAPACIDAD
EDUCACIÓN  ESPECIAL
 ENFERMEDAD CELIACA
 AYUDA POR CUIDADO DE HIJO
 AYUDA AL CUIDADO DE LA VISIÓN	
ESTUDIOS QUE VA A CURSAR (EXCLUSIVAMENTE EN LAS AYUDAS AL ESTUDIO):	

 º curso de       	Centro      	Localidad      	

A RELLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA CUALQUIER TIPO DE AYUDA:	
¿HA SOLICITADO ALGUN TIPO DE AYUDA PARA ESTE BENEFICIARIO EN OTRO ORGANISMO O ENTIDAD?	
 NO  SI  ¿QUÉ AYUDA Y ANTE QUE ORGANISMO?:      
¿TIENE CONCEDIDA ALGUN TIPO DE AYUDA PARA ESTE BENEFICIARIO EN OTRO ORGANISMO O ENTIDAD?
 NO  SI ¿QUÉ AYUDA Y ANTE QUE ORGANISMO:      
A RELLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA LA AYUDA COMPLEMENTARIA DE RESIDENCIA EN PISO DE ALQUILER
DNI ARRENDADOR