ANEXO
SOLICITUD Y COMUNICACIÓN DE DATOS PARA LA PARTICIPACIÓN DEL CENTRO ESCOLAR EN EL DESARROLLO DEL PRÁCTICUM DE LOS TÍTULOS OFICIALES DE PROFESOR DE EDUCACIÓN SECUNDARIA, FORMACIÓN PROFESIONAL Y ENSEÑANZAS DE IDIOMAS. CURSO 20……-20……

D. / D.ª :	
Como director/a del centro educativo cuyos datos se refieren a continuación:	
Nombre del centro:	Localidad:	
Dirección:	Código Postal:	Teléfono:	
Horario de centro:   Sólo mañana 	Mañana y tarde  	Sólo tarde 		
	
Solicita la designación de su centro educativo como centro de prácticas en el desarrollo del Prácticum de los títulos oficiales de Máster que habiliten para el ejercicio de las profesiones de Profesor de Educación Secundaria, Formación Profesional y Enseñanzas de Idiomas en el curso 2015/2016 y comunica que los profesores/as que se proponen como tutores son: (emplear tantas filas como sea necesario)	
	
Apellidos,  Nombre	D.N.I.
(con letra)	AÑOS
COMO DOCENTE	AÑOS
EN EL
CENTRO	ESPECIALIDAD
en la que presta servicio
este curso académico	NIVEL
QUE
IMPARTE	Horario	TUTOR
TUTORA
(Sí/No)	Indicar 
cargo directivo si se tiene	¿La plaza que ocupa es bilingüe? 
(Sí/No)	Nº de alumnos en prácticas que podría tutorizar.
(1 ó 2)	¿Tuvo alumno en prácticas el curso 2014/15? (Sí/No)	
						M	M/T	T/V						

														

														
 
La persona que coordinará las prácticas en el centro será:	
Apellidos, Nombre:	D.N.I.:	

En ………………………………………………….………., a ………. de ……………………………. de 20…..				

Fdo.: El/La Director/a del centro
(firma y sello del centro)													SR. DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIÓN