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Gobierno
de La Rioja	

D./Dª       con DNI       declaro bajo mi responsabilidad:

Que los documentos que a continuación relaciono obran en mi poder y son copia del original, estando a disposición de la Administración para cualquier actuación de comprobación de los mismos.

Estos documentos se adjuntan a la solicitud de (nombre del procedimiento)     

1.     

2.     

3.     

4.      

5.      

6.      

7.      

8.      

9.      

10.      

11.      

12.      

13.      

14.      

15.      

16.      

17.      

18.      

19.      

20.      

(Se recomienda numerar los documentos siguiendo el orden arriba establecido)

En       , a        de       de 20     

Firma

Conforme al artículo 43 de la Ley 6/2009, de 15 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas para el año 2010 (BOR nº 159, de 23 de diciembre de 2009)