ANEXO I
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LAS PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE GRADUADO EN EDUCACIÓN  SECUNDARIA OBLIGATORIA PARA PERSONAS MAYORES DE DIECIOCHO AÑOS.

Convocatoria de  (Consígnese mes y año)
1	DATOS PERSONALES	
PRIMER APELLIDO 

	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE	DNI/PASAPORTE O EQUIVALENTE	
FECHA DE NACIMINETO

	SEXO
	NACIONALIDAD
		TELÉFONO
	
CALLE/PLAZA

	Nº	PISO	C. P.	LOCALIDAD	PROVINCIA	

DECLARA BAJO JURAMENTO que no se halla matriculado/a en enseñanzas oficiales de Educación Secundaria Obligatoria para Personas adultas.	

2	ÁMBITOS EN LOS QUE SOLICITA LA EXENCIÓN	
Solicita exención de la prueba correspondiente al ( marcar con una x lo que proceda)
 Ámbito de Comunicación 
 Ámbito Científico-Tecnológico
  Ámbito Social	

3	LENGUA EXTRANJERA ELEGIDA PARA LA PRUEBA	
(Marcar con una x lo que proceda)
 Inglés
 Francés	

4	DOCUMENTACIÓN APORTADA	

	Fotocopia del DNI,  pasaporte en vigor u otro documento legal.

	Fotocopia compulsada del Libro de Escolaridad y/o del Historial Académico.

	Certificación de las calificaciones obtenidas en anteriores convocatorias. 

	Certificación de calificaciones de materias y ámbitos superados mediante Programas de Diversificación Curricular de Educación Secundaria Obligatoria

	Certificación de calificaciones de los ámbitos superados mediante Programas de Cualificación Profesional Inicial

	Certificación de calificaciones de las materias o ámbitos superados en la Educación Secundaria para personas adultas
	
	En …………….., a ……..de ……….………….de …………..

Fdo.: ___________________

        SR/A. DIRECTOR/A DEL ___________________