ANEXO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LOS PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE 
EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA               CURSO 2015/16

Datos personales:

Apellidos…………………………………………………….. Nombre…………………………………………..
Fecha de nacimiento …………………………………….   NIF……………………………………................
Dirección (a efectos de notificación) ……………………………………………………………………………
Código Postal …………… Localidad …………………………………………………………………………..
Teléfonos ………………………………………/………………………………………
Correo electrónico…………………………………………………………………………………………………

Datos académicos:

Centro en el que cursó sus estudios …………………………………………………………………………
Localidad …………………………………………………………………………………………..

•	Primer idioma cursado ……………………………
•	Opción de Matemáticas cursada (opción A o B)…………………………………………………………
SOLICITA participar en la convocatoria para la obtención de los Premios Extraordinarios de Educación Secundaria Obligatoria de la Comunidad Autónoma de La Rioja para el curso 2015/2016.
DECLARA 
Que cumple con los requisitos de para participar en los Premios Extraordinarios de Educación Secundaria Obligatoria exigidos en el artículo 3 de la Orden 07/2014, de 17 de junio, de la Consejería de Educación, Cultura y Turismo por la que se establecen las bases reguladoras de la concesión de Premios Extraordinarios de Educación Secundaria Obligatoria de la Comunidad Autónoma de La Rioja y en el artículo único de la Orden 4/2016, de 6 de mayo, de la Consejería de Educación Formación y Empleo.
Que cumple los requisitos establecidos en el Decreto 14/2006, de 16 de febrero, regulador del régimen jurídico de las subvenciones en el Sector Público de la Comunidad Autónoma de La Rioja y que no está incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario señaladas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, así como no tener deudas pendientes por reintegro de subvenciones en periodo ejecutivo.
AUTORIZA al Servicio de Formación Profesional y Participación Educativa a solicitar al centro docente cuanta documentación relativa a su expediente sea necesaria para resolver.
En ……………………..………………………………., a ........ de ………......................... de 20 .........

(Firma)

SR. DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIÓN
De conformidad con el art. 5 de la LO 5/99, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal se pone en conocimiento que la información que se recoge en este documento, se incluirá en un fichero de datos de carácter personal. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, cancelación y rectificación y oposición en la Dirección General de Educación sita en C/ Marqués de Murrieta 76, Ala Oeste, Logroño.