ANEXO I

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LOS PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE BACHILLERATO

Datos personales:
Apellidos............................................................................................... Nombre...............................................
Fecha de nacimiento................................................................   NIF..................................................................
Dirección (a efectos de notificación)..................................................................................................................
Código Postal	 .........................   Localidad....................................................  
Teléfonos........................................... /...........................................
Correo electrónico 

Datos académicos:
Centro en el que cursó estudios.........................................................................................................................
I.E.S. de adscripción (alumnos de centros concertados)...................................................................................
Localidad......................................................................

•	Comentario crítico de texto a elegir entre:  filosófico o  histórico
•	Primer idioma cursado...........................................................................................................
•	Modalidad de Bachillerato   Humanidades y Ciencias Sociales     Ciencias y Tecnología     Artes
•	Materia de Modalidad de 2º de Bachillerato para el cuarto ejercicio. Marque la materia elegida:

   Biología.
   Dibujo artístico II.
   Dibujo Técnico II.
   Física.
    Geografía.
   Historia del Arte. 	  Historia de la música y de la danza.
  Latín II.
  Literatura Universal.
  Matemáticas aplicadas a las ciencias sociales II.
  Matemáticas II.
  Química.	

SOLICITA participar en la convocatoria para la obtención de los Premios Extraordinarios de Bachillerato de la Comunidad Autónoma de La Rioja correspondientes al curso académico 2014/15.

Así mismo, DECLARA que cumple los requisitos establecidos en el Decreto 14/2006, de 16 de febrero, regulador del régimen jurídico de las subvenciones en el Sector Público de la Comunidad Autónoma de La Rioja y que no está incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario señaladas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, así como no tener deudas pendientes por reintegro de subvenciones en periodo ejecutivo.

En......................................, a ........ de............................................... de 2015

(Firma del interesado)

DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIÓN

De conformidad con el art. 5 de la LO 5/99, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal se pone en conocimiento que los datos de carácter personal que se recogen en este documento, se incluirán en el fichero de nombre “Fichero de concesión Premios Extraordinarios de Bachillerato”, creado por la Orden 39/2007 de 18 de octubre de la Consejería de Educación, Cultura y Deporte, por la que se regulan los ficheros de carácter personal de esta Consejería. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, cancelación y rectificación y oposición en la Subdirección General de Universidades, Formación Permanente y Ordenación Educativa sita en C/ Marqués de Murrieta 76, Ala Oeste, Logroño.