ANEXO II
    Consejería de Educación, Cultura y Turismo
    Dirección General de Educación
    Gobierno de La Rioja

SOLICITUD DE PLAZA EN CENTROS DE EDUCACIÓN INFANTIL (2º CICLO), PRIMARIA,
	EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA Y BACHILLERATO                                  CURSO 20     /20     
I.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
Primer apellido          Segundo apellido          Nombre         NIF          Fecha de nacimiento      /     /     
Sexo:          Nacionalidad:          Domicilio actual         n º        Esc/Piso/Puerta       
Localidad         Municipio         C.P.         Teléfono:           Tfno.Móvil      
Y en su nombre       D.N.I.       y       D.N.I.      
                                  Apellidos y nombre del padre o tutor                                                                                       Apellidos y nombre de la madre o tutora

II.- DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO

Imprimir tres ejemplares: 1.- Centro  2.- Comisión de Escolarización  3.- Interesado

Inicio de escolaridad:     Si                 No          	

En el presente curso académico 2.0     /2.0       se encuentra matriculado en el centro      
Localidad        País        en  las enseñanzas de        en el curso      
III.- CURSO Y CENTROS SOLICITADOS

2º Ciclo E. Infantil		Educación Primaria		E. Especial		Educación Secundaria		Bachillerato	
1º	2º	3º		1º	2º	3º	4º	5º	6º				1º	2º	3º	4º		1º	2º	

  Opta a plazas reservadas para alumnado con necesidad específica de apoyo educativo

Preferencia	                                 Centro	           Localidad	      Modalidad (en caso de Bachillerato)	
       1ª	     	     	     	
       2ª	     	     	     	
       3ª	     	     	     	
       4ª	     	     	     	
       5ª	     	     	     	

IV.- DATOS QUE DECLARAN para acreditar los criterios siguientes           V.- DOCUMENTOS QUE PRESENTA

     Existencia de hermanos matriculados en el primer centro solicitado.
        Relación de hermanos
              
             
                            
    Existencia de padres o tutores legales que trabajen en el centro
             
                	
   Certificado del Director del centro (documento justificativo)

  Certificado del Director del centro (documento justificativo)

      Proximidad del domicilio o del lugar de trabajo
      (sólo uno de ellos será tenido en cuenta a efectos de baremación)

           Domicilio familiar

           Lugar de trabajo del padre, de la madre o de los tutores

     Certificado del Ayuntamiento o documento equivalente

     Certificado de la empresa o centro de trabajo	

  Concurrencia de discapacidad en el alumno o en alguno de sus padres 
       o hermanos	
     Certificado de la Consejería competente en Servicios Sociales de la CAR u 
           Organismo equivalente	

     Rentas anuales de la unidad familiar correspondiente al año      
         Nº de miembros de la unidad familiar      	
    Certificado emitido por la Agencia Estatal de la Administración Tributaria o 
         Autorización expresa para conseguirlo.	

    Expediente académico (sólo para bachillerato) 	
     Certificado del centro	

    Condición legal de familia numerosa	
     Documento justificativo de familia numerosa	

     Criterio complementario aprobado por el órgano competente.	
      Documento justificativo	

VI.- OTROS DOCUMENTOS ENTREGADOS

      Certificado de reserva de plaza de admisión, si procede                                                                                             Sello del centro
      Otros      

                     En       a       de       de      

                                    Firma del padre, madre, tutor o en su caso, del alumno                  Firma de conformidad del cónyuge

No se puede presentar más que una única instancia en un único centro. En caso de presentar más de una solicitud, no se tendrá en cuenta ninguna de ellas.
De conformidad con las disposiciones de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación, Cultura y Turismo del Gobierno de La Rioja le informa que los datos recogidos serán objeto de tratamiento automatizado y pasarán a formar parte del “Fichero de admisión de alumnos en centros docentes no universitarios”, inscrito ante la Agencia Española de protección de datos. Dicho fichero tiene como finalidad la gestión de las solicitudes de admisión en los centros y el órgano responsable es la Dirección General de Educación del Gobierno de La Rioja. De acuerdo con el artículo 5 de la misma Ley, la Consejería de Educación, Cultura y Turismo le informa que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante una solicitud escrita a la Dirección General de Educación del Gobierno de La Rioja, sita en Marqués de Murrieta 76, ala Oeste, 26071 Logroño o al centro docente.

SR. DIRECTOR DEL CENTRO       

Denominación específica del centro en el que desee ser admitido