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Gobierno
de La Rioja
Instancia General	
Expediente      		
D./Dª.     	D.N.I. /N.I.F.      	
Dirección:      	C.P.      	
Población:      	Provincia:      	
Teléfono:      	e-mail:      	
		
               En nombre propio	 En representación de	
		
D./Dª.      		D.N.I. /N.I.F.      	
Dirección:      	C.P.      	
Población:      	Provincia:      	
Teléfono:      	e-mail:      	

Destinatario
     	

Contenido:
     

	

Declaración responsable

Artículo 47.5 de la  Ley 4/2005, de 1 de junio, de funcionamiento y régimen jurídico de la Administración de la Comunidad Autónoma de La Rioja.

Si el procedimiento no exige la aportación de documentos originales marque la siguiente casilla:

 El solicitante declara que las copias de los documentos que presenta junto con esta solicitud coinciden con los originales que obran en su poder.

Documentos aportados

Si lo estima oportuno o si lo indica la norma que regula el procedimiento, relacione los documentos que se adjuntan a la Instancia General
     

	
En        a        de      de       	Firma  o sello

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recabados en la solicitud serán incluidos en el fichero de datos de carácter personal: “Registro de la Comunidad Autónoma de La Rioja” cuya finalidad es recabar los datos contenidos en escritos, solicitudes y comunicaciones de carácter externo.

La Secretaría General Técnica de la Consejería de Administración Pública y Hacienda es el órgano administrativo responsable del tratamiento y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse mediante escrito dirigido a este órgano sito en la C/ Vara de Rey 1. CP 26071. Logroño. La Rioja.